4 级髌骨脱位是唯一用手推不回去的一级。髌骨长期停在滑车沟外，沟本身往往又浅又平，再怎么按压也回不去。这一个发现会改变后面全部安排：拍哪几个体位、多大年龄动手术、股骨要截多少。每次复诊都用同一套 30 秒触诊，是把 3 级和 4 级分开的关键。
4 个分级各自说明什么
分级只描述髌骨停在哪里、松手之后怎么动，不说明疼痛、软骨磨损或走路好坏。记录时要写清级别、哪一侧、谁做的检查；两次结果不一样，多半是手法变了，不是膝盖变了。多数骨科门诊用的是同一套 4 级标准。
| 级别 | 髌骨位置 | 能否手法复位 | 首次出现年龄（月） |
|---|---|---|---|
| 1 | 在沟内，只有按压时才脱出 | 能，且留得住 | 8-18 |
| 2 | 站立时已在外，按压可回 | 能，松手又脱出 | 5-12 |
| 3 | 大部分时间在外，需借力才能回 | 能，但数秒内复发 | 3-9 |
| 4 | 永久在外，皮下摸不到沟 | 任何角度都不能 | 2-7 |
1 级和 2 级是主人偶尔看到的一次跳步；3 级是走 2 到 3 步抬一下腿、随后恢复正常；4 级是从未把脚掌放平，或在 3 到 7 个月之间失去放平的能力。
30 秒触诊怎么做
站在猫身后，膝关节伸直、跗关节约 90 度。拇指放在髌骨内侧、食指在外侧，用稳定压力把髌骨向中线推 2 到 3 秒。2 级时髌骨滑出 5 到 8 毫米，松手自行回位；3 级滑得更远，需要轻微旋转胫骨才回得来，1 到 2 秒内又脱出；4 级完全不动，沟摸起来像一块平板，髌骨固定在外偏 10 到 15 毫米的位置，越用力只会让膝关节屈曲。
同一动作做 3 次：站立 1 次，侧卧 2 次。30 度屈曲能复位、90 度不能的，是股四头肌紧张的 3 级，不是 4 级；这个差别决定单做软组织手术够不够。
4 级为什么是另一种病
4 级时整条伸肌装置都移位了。股四头肌牵引方向偏离股骨轴线 20 到 30 度，胫骨粗隆位于沟内侧 5 到 10 毫米，沟深常不足 2 毫米，而正常是 3 到 5 毫米。关节内侧独自承重，软骨在 2 到 4 个月内就开始丢失，不少猫在 1 岁前已经跛行。多数外科医生的思路是矫正畸形，而不是把髌骨按回去：加深滑车沟、把胫骨粗隆向外移 5 到 10 毫米，角度超过 25 度时再加股骨截骨。
X 线：3 个体位，每个都有固定角度
侧位片在膝关节屈曲 45 到 60 度时拍，射线对准关节，片盒贴紧肢体；这个角度能让髌骨与股骨髁分开，便于测量髌骨高度。正位片要 85 到 95 度屈曲、射线向头侧倾斜 10 度，沟口张开，内侧移位才看得出来。切线位（滑车沟位）在 70 到 90 度屈曲、射线与沟平行时拍，只有这个体位能看出沟深和两侧嵴的高度。两次曝光之间猫移动超过 2 到 3 毫米就重拍，6 张片子全部留到 6 到 8 周复查时对照。
片子上要读的 4 个数
第一是股骨远端外侧角，正常 95 到 98 度，超过 102 度提示内翻，会把髌骨再次拉向内侧。第二是胫骨粗隆偏移，从沟中心量，正常小于 3 毫米，4 级猫常在 6 到 12 毫米。第三是切线位上的沟深，小于 2 毫米意味着单做软组织修复会失败。第四是关节间隙与骨赘：间隙变窄 1 毫米以上、骨赘 2 个以上，说明关节炎已经成立，这一点要在定手术日期之前跟主人讲清。
4 周、8 周、12 周各做什么
多数 4 级猫在 6 到 10 个月之间手术，此时生长板接近闭合，股骨能咬住植入物。术后常规是 2 周笼养、每天 3 到 5 次短牵引散步，随后 6 周控制活动量，6 到 8 周拍片确认髌骨仍在沟内。第 2 周开始被动屈伸，每次 10 下、每天 2 次。做过股骨截骨的，12 周再拍一次，那时骨头才硬到能判断矫正是否到位。
什么情况必须今天就医
突然完全不敢着地、触碰膝关节就叫、或 12 到 24 小时内肿胀明显变大，都要当天看；骨折、感染、卡住的脱位都长这样。4 个月以下、髌骨固定不动的幼猫，应在 1 到 2 周内就诊，不要等下一次疫苗。若跛行同时排不出尿，那是另一个急症，表现见尿路阻塞的信号；如果还有歪头或眼球震颤，方向就不在膝关节，前庭疾病里列了 3 种要排查的类型。
这周可以做的 5 件事
- 请医生给两条后腿都定级，把级别、左右侧、日期写进病历。
- 拍 10 秒猫从后方与侧面走路的视频，方便第 4 周和第 8 周对比。
- 称重并保持稳定；每多 500 克，都在给一条力线已经偏了的关节加负担。
- 先约 3 个体位的片子，再谈手术，6 张片子带去骨科会诊。
- 会诊前先看费用估算，让方案按需要定，而不是被账单吓住。
常见问题
4 级髌骨还能用手推回去吗？
不能。4 级的定义就是髌骨固定在沟外，任何屈曲角度下手法都无法复位。若借力后能回到沟内，那是 3 级；这一字之差会把手术从矫形改成软组织修复，术前谈话的内容也完全不同。
手术前必须拍哪几个体位？
3 个：屈曲 45 到 60 度的侧位、85 到 95 度并向头侧倾斜 10 度的正位、70 到 90 度的切线位。三者合起来才能看到髌骨高度、内侧移位和沟深；猫一动就要重拍，否则测量没有意义。
幼猫髌骨固定不动，多久内要就诊？
1 到 2 周内，不要等下一次疫苗。前 4 个月髌骨从未进过沟的猫，通常同时有沟浅与胫骨粗隆旋转；越早评估，能保留的矫正方式越多，术后复发也更少。