半张脸上同时出现四项变化，就是霍纳综合征（Horner syndrome）：瞳孔比另一侧小 2 到 3 毫米、上眼睑下垂 2 到 3 毫米、眼球内陷 2 到 4 毫米、第三眼睑盖住约三分之一的眼球。暗光下最容易确认，因为两眼瞳孔的差距会变大而不是缩小。它是体征而不是疾病，真正的工作是判断 3 段交感神经里哪一段断了：中枢、节前、节后。
为什么只影响半边脸
负责提上睑、开瞳孔的交感神经走得很长：从下丘脑出发，沿脑干下行，在第 1 到第 3 胸段离开胸腔，沿颈动脉上行，最后进入眼眶。这条路上任何一处中断，提睑和扩瞳的张力就消失。副交感一侧照常工作，于是瞳孔缩小、第三眼睑浮起。眼球本身是好的，坏的是支配它的神经。所以视力、强光下的瞳孔反应、眼底通常都正常，只有霍纳综合征的猫也很少疼痛。
体征 1 与 2：小瞳孔与垂眼睑
瞳孔缩小是最可靠的体征。暗室里适应 15 到 20 分钟后，正常猫瞳孔可到 6 到 8 毫米，患侧停在 2 到 3 毫米。上睑下垂很细微，长毛脸上几乎看不出：上眼睑比另一侧多盖住 2 到 3 毫米，主人常描述成「看起来总想睡」或「有点眯眼」。两项在暗光下都更明显，强光下几乎正常，所以检查要从暗室开始。
体征 3 与 4：眼球内陷与第三眼睑
眶后肌肉失去张力，眼球向后沉 2 到 4 毫米，看起来就变小了。第三眼睑失去把它压回去的力量，盖住大约三分之一的角膜，猫疲倦或脱水时更多。在猫身上，主人往往先注意到的是第三眼睑，而它也是最后才退回去的一项。四项齐全、没有其他神经症状的猫，在排除之前一律按外周病变处理。
3 类病因的区别
中枢病变位于下丘脑或脑干，几乎总伴有其他表现：2 条或 4 条肢体无力、歪头、吞咽困难，或瞳孔对光反应差。原因包括炎症、血管事件与肿瘤，这一类预后最差。节前病变在胸腔到颈部之间：胸腔肿块、颈部外伤，或第 1 到第 3 胸段的损伤。霍纳综合征加上同侧前肢无力，或叫声变哑提示喉麻痹，就落在这一类。节后病变在中耳、眶后或颈动脉沿线：耳部感染、软腭后方的息肉、外伤、眶后肿块。猫身上最常见的两个结构性原因是中耳疾病与鼻咽息肉。
定位的顺序：省钱也省时间
- 在暗光下确认四项体征，每次用同一光线、同一把尺子量瞳孔。
- 查完其余神经系统：肢体力量、脊髓反射、吞咽、对侧眼。任何缺损都让病例往中枢靠。
- 用耳镜看两侧耳道，并检查软腭后方有没有息肉。
- 做药物定位试验：两眼各滴一次稀释的肾上腺素类滴眼液，20 分钟读一次、60 分钟再读一次。早扩瞳指向一段，晚扩瞳指向另一段，完全不扩指向第三段。
- 按试验指向做影像：先拍 2 个体位的胸片，再做头颈部 CT 或 MRI，同时查甲状腺。
影像与时间窗
| 病变部位 | 对应的数字表现 | 首选检查 | 复查（天） |
|---|---|---|---|
| 中枢 | 2 条或 4 条肢体无力，歪头 15 到 45 度 | 脑部 MRI | 7 |
| 节前 | 1 条前肢无力，叫声变哑 3 天以上 | 2 个体位胸片 | 7 到 10 |
| 节后（耳源） | 耳道分泌物 2 到 3 天，四项体征齐全 | 耳镜加耳道冲洗 | 14 |
| 节后（眶后） | 眼球外突 2 到 4 毫米，四项体征齐全 | 头部 CT 或 MRI | 14 |
| 特发性 | 四项体征，其他检查 0 项异常 | 3 周后门诊复评 | 21 |
时点和检查本身一样重要。几小时内出现、并伴歪头或肢体无力的，要在 24 到 48 小时内做影像。只有四项体征、别的都正常的，可以先观察 7 到 10 天，因为不少节后病例会自行好转。反过来，歪头而瞳孔对光反应正常，方向指向与前庭有关的问题，可对照 猫前庭疾病。
恢复要多久
特发性与外伤性节后病例在 6 到 16 周内恢复，第三眼睑是最后退回去的一项。恢复顺序通常是瞳孔先回来（2 到 4 周），然后眼睑、眼球位置，最后是第三眼睑。瞳孔在 2 毫米停留 6 个月，多半就定型了。若第 3 周体征换到另一侧，或出现新的无力，要回到影像检查而不是继续等。耳源性病例往往先治 4 到 6 周耳朵，眼睛才慢慢恢复，眼睛正常之后耳朵仍要复查。
在家要盯的五件事
- 每 7 天在同一暗光下拍一张眼部照片，固定 50 厘米距离即可对比。
- 留意流口水、吞咽困难、叫声改变，这些提示神经问题范围更大。
- 第 2 周检查同侧前爪是否拖地，前肢无力会改变整个方案。
- 保持耳道干燥，棉签不要伸进可见耳道以外。
- 记录新出现的眼分泌物、强光下眯眼、眶后肿胀。
这类病例的钱主要花在影像上。两张胸片加一次耳镜能以不高费用定性相当一部分病例，CT 或 MRI 才是贵的那一步，预约前可先看 费用构成。霍纳综合征伴颈部疼痛或前肢无力的猫，应当直接做影像，在那里等 3 周比做扫描更贵。
常见问题
猫的霍纳综合征是急诊吗？
看情况。只有那四项眼部体征，不算急诊，2 到 3 天内约门诊即可。若伴歪头、任何一条肢体无力、吞咽困难，或症状在几小时内出现，就属急诊，要在 24 到 48 小时内做影像。瞳孔在几分钟内从 2 毫米变到 6 毫米再变回来，是另一类问题，同样需要当天检查。
眼睛能恢复正常吗？
节后病变与外伤性病例多数能，时间是 6 到 16 周。瞳孔最先回来（2 到 4 周），接着是眼睑、眼球位置，第三眼睑最后。瞳孔停在 2 毫米达 6 个月，多半是永久性的。中枢病变预后差，即使眼睛恢复，也常留下其他神经缺损。
为什么先做滴眼液试验再拍片？
滴眼液能指出断在哪一段神经，而这一段决定了该拍胸片、查耳朵还是扫脑。20 分钟有反应指向一段，60 分钟有反应指向另一段，完全无反应指向第三段。跳过这一步，就可能为错误的部位付费，给耳源病例做胸部 CT 什么也答不出来。